Энциклопедия здоровья.

Современные слабительные препараты.

Современные слабительные препараты: альтернатива выбора

Н. А. Цубанова, Национальный фармацевтический университет

Одной из актуальных проблем современной медицины и фармации остается лечение запоров. По некоторым данным [6] запоры или функциональные заболевания кишечника в последнее десятилетие считаются наиболее распространенными среди больных гастроэнтерологического профиля. Это подтверждают и данные эпидемиологических исследований, приведенные проф. Н. Б. Губергриц в [4], где отмечено, что запоры диагностируются у 12% взрослого населения Земли, у 50% населения Великобритании, России, у 30% населения Германии, у 20% населения Франции. По данным Т. В. Бородиной, Н. Д. Бунятян [2], данное заболевание достигает 10% только среди детей школьного возраста. И это только верхушка айсберга, если учесть, что лица, страдающие запорами, зачастую не обращаются к врачу, а занимаются самолечением. По данным зарубежных авторов [15], около 75% пожилых людей занимаются самолечением запоров. Учитывая вышеизложенное, нетрудно понять, что истинная распространенность запоров, очевидно, значительно выше, чем это следует из эпидемиологических исследований.

Под запором понимают увеличение интервалов между дефекациями более чем на 48 часов, и при этом натуживание занимает более 25% времени дефекации. При хроническом запоре подобное состояние отмечается на протяжении более трех месяцев. При запорах часто имеет место нерегулярное опорожнение кишечника, слишком твердая консистенция кала, чувство неполного опорожнения или малое количество каловых масс (менее 35 г; в норме 100�150 г) [4, 5, 7, 13, 14].

Запор вызывается нарушением процессов формирования и продвижения кала по кишечнику. Причин может быть несколько: расстройства двигательной деятельности (моторики) мышц кишечника, ослабление позывов к дефекации, изменение строения кишечника или ближайших к нему органов, препятствующее нормальному продвижению содержимого, несоответствие между вместимостью толстой кишки и объемом кишечного содержимого [5, 7, 13].

Проблемой в фармакотерапии запоров является также полиэтиологичность заболевания (табл. 1). Прежде всего, это эндокринные и метаболические болезни, различные неврогенные факторы (вегетативная дисфункция, представляющая собой расстройство деятельности вегетативного отдела нервной системы, регулирующего функции внутренних органов). К факторам, вызывающим запор с участием нервных механизмов, относятся также рефлекторные воздействия на кишечник со стороны различных органов, прежде всего желудка и желчных путей [1]. Значительное место в этиологии запоров занимают болезни ректоанальной зоны.

Таблица 1. Основные причины запоров (Златкина А. Р., 2002) [6]

Торможению двигательной функции кишечника и появлению запоров, особенно у пожилых и старых людей, способствует недостаточная физическая активность (гиподинамия).

Отдельно следует остановиться на лекарствах, способных вызывать запоры, особенно при длительном их употреблении. Это присуще атропину, различным наркотическим средствам, некоторым противосудорожным препаратам (дифенин), кальция гидрокарбонату (питьевая сода). Могут вызвать запоры психотропные препараты (транквилизаторы, антидепрессанты), некоторые мочегонные, препараты железа, алюминия гидроксид (алмагель) [6, 13].

В зависимости от этиологии запоров выделяют: алиментарные; условно-рефлекторные нейрогенные (�привычное� пренебрежение, ситуационные запоры); функциональные (эссенциальный, первичный, идиопатический) запоры (причины: синдром раздраженной толстой кишки, гипомоторная дискинезия толстой кишки, хроническая идиопатическая интестинальная псевдообструкция); запоры, связанные с органической патологией кишечника (причины: новообразования, дивертикулы, ишемия, стеноз); запоры, связанные с нейромышечными нарушениями со стороны кишечника (рассеянный склероз, нейроматоз, системная склеродермия, амилоидоз); запоры (дисхезии), связанные с патологией ректальной и анальной области (трещины, свищи, энтероцеле, ректоцеле, абсцессы, стриктуры, вирусные или сифилитические кондиломы); симптоматические запоры; при эндокринной патологии (сахарный диабет, гипотиреоидизм); при неврологической патологии (болезнь Паркинсона, травмы спинного мозга, органическая патология ЦНС); запоры, связанные с воспалением органов урогенитальной сферы; медикаментозные запоры (прием психотропных препаратов, клонидина, антагонистов кальция, наркотических анальгетиков, холинолитиков, антидепрессантов, транквилизаторов и антипаркинсонических средств, нестероидных противовоспалительных средств, антацидов, трициклических антидепрессантов, препаратов железа, симпатомиметиков, препаратов висмута, препаратов лития, барбитуратов, фенотиазинов, диуретиков, сульфата бария) [6, 13].

В клинической практике принята классификация запоров по течению: острые и хронические [6]. При остром запоре имеет место внезапное отсутствие стула в течение более двух суток. Наиболее частыми причинами острого запора являются: нарушение кишечной проходимости (опухоли, воспаление, дивертикулит), патология аноректальной области, острое нарушение мозгового кровообращения, черепно-мозговая травма, постельный режим и побочное действие лекарственных средств. Внезапно развившийся запор требует исключить новообразование левой половины толстой кишки. Для запоров, в основе которых лежат воспалительные процессы, характерно наличие лихорадки, а для запоров, связанных с новообразованием,� постепенное нарастание клинической симптоматики и удлинение промежутков между дефекациями. У больных с хроническими запорами обязательно должен быть исключен дисбактериоз. У пациентов, страдающих запорами на фоне пониженной моторной функции кишечника, как правило, необходимо исключить органическую патологию желудочно-кишечного тракта (гастрит, дуоденит, язвенную болезнь) [1, 6].

Хронический запор может вызывать различные осложнения: вторичный колит, проктосигмоидит (воспаление сигмовидной и прямой кишки). При длительном застое содержимого в слепой кишке возможно обратное его забрасывание в тонкую кишку с развитием энтерита (рефлюкс-энтерит). Запоры могут осложняться заболеваниями желчевыводящих путей, гепатитом, способствовать появлению различных болезней прямой кишки. Чаще всего возникает геморрой. При запорах могут возникнуть также трещины прямой кишки, воспаление околопрямокишечной клетчатки (парапроктит). Длительные запоры иногда становятся причиной расширения и удлинения толстой кишки (приобретенный мегаколон), что их делает еще более упорными. Наиболее грозным осложнением длительных запоров является рак прямой и толстой кишки. Застой содержимого в кишечнике, вызванный употреблением продуктов, бедных пищевыми волокнами, приводит к большой концентрации образующихся в кишечнике канцерогенных (способствующих развитию рака) веществ и длительному их действию на стенку кишки [6, 13].

Основой лечения запора является устранение его причины, а применение слабительных средств носит вспомогательный характер. Назначение слабительного препарата без установления причины запора недопустимо. Выбор терапевтической тактики также обусловлен причиной запора. При алиментарных запорах требуется коррекция питания. В случае, если запор возникает в дороге или в такой период времени, когда трудно регулярно питаться, то следует в течение непродолжительного времени принимать слабительное средство. Запоры, особенно возникшие при переездах, в командировках, могут пройти и при приеме эубиотиков (бификол, ацилакт, буфидумбактерин и др.). Единственный тип слабительного средства, допускаемый к приему при самолечении, это слабительные, способствующие увеличению объема содержимого кишечника, как например, морская капуста, овсянка, бананы, агар-агар, лактулоза. Но даже их прием должен носить эпизодический характер. Слабительные, способствующие увеличению объема содержимого кишечника, обычно начинают действовать через временной интервал от 12 часов до 3 суток [1, 13].

Для больных, страдающих запорами, следует учитывать содержание пищевых волокон в продуктах. При большом количестве в пище грубых волокон у людей с жалобами на вздутие живота выделяется в среднем в 2 раза больше газов, чем при диете с умеренным их содержанием, и почти в 5 раз больше, чем при употреблении жидкой химически однородной диеты без пищевых волокон. Больным с запором и жалобами на вздутие живота ограничивают или даже исключают из рациона продукты, богатые пищевыми волокнами. Исключают блюда из бобов, капусты, щавеля, шпината и др., вызывающие повышенное газообразование. Из фруктовых соков не рекомендуются яблочный, виноградный. Если нет специальных противопоказаний (болезни сердца, отеки), то больной, страдающий запорами, должен выпивать в сутки примерно 1,5�2 л жидкости. Прием достаточного количества жидкости очень полезен, так как вследствие замедленной эвакуации каловых масс из кишечника происходит их высыхание, что, в свою очередь, затрудняет их продвижение по толстой кишке [2].

Важно соблюдать правильный режим питания. Пищу необходимо принимать не реже 5 раз в день. Недопустимы большие перерывы между приемами пищи. Весьма существенный лечебный эффект при запорах дают отруби. Они устойчивы к действию пищеварительных соков, не являются значимым источником энергии и в то же время в большей мере стимулируют эвакуаторную функцию кишечника [5].

Довольно сложной проблемой при лечении запоров является применение слабительных средств. Они весьма эффективны на первых порах, однако при длительном применении возможно привыкание, сопровождающееся полной потерей самостоятельных позывов к дефекации. Слабительные противопоказаны при запорах алиментарного происхождения [7].

Применение слабительных средств должно быть дифференцированным в зависимости от этиологии и патогенеза запора [3, 8].

Наиболее полной на сегодняшний день можно считать классификацию слабительных средств (Циммерман Я. С., 1999) [4, 13], приведенную в таблице 2.

Таблица 2. Классификация слабительных средств (Циммерман Я. С., 1999)

В общих чертах механизм действия слабительных средств представлен в таблице 3.

Таблица 3. Классификация слабительных препаратов по механизму действия

* Бисакодил оказывает послабляющее действие через несколько часов после приема внутрь и в течение часа при применении в виде ректальных свечей. Драже содержит 0,005 г активного вещества, свечи � 0,01 г. Назначают по 1�3 драже или по свече в день. Помимо секреторного эффекта бисакодил действует и на моторику толстой кишки. При применении в свечах он заметно увеличивает пропульсивную сократительную активность толстой кишки.

** Лактулоза не расщепляется в тонкой кишке и поступает в толстую кишку в неизмененном виде. Напротив, в толстой кишке лактулоза расщепляется под действием кишечной флоры. Продукты расщепления лактулозы обладают стимулирующим действием на перистальтику толстой кишки, каловые массы размягчаются, кроме того, увеличивается их объем.

В настоящее время на фармацевтическом рынке Украины зарегистрировано более 200 лекарственных форм слабительных препаратов. В пятерку лидеров входят различные лекарственные препараты на основе бисакодила � 44 наименования; глицерина � 25; вазелина � 23; препараты на основе сеннозидов � 19; масло касторовое � 18; за ними следуют препараты на основе крушины, лактулозы и др. Нельзя говорить о значительном многообразии слабительных препаратов на фармацевтическом рынке. В основном, как видно, представлены одни и те же лекарственные вещества разных фирм-производителей.

Рассмотрим данные препараты более подробно.

К регуляторам моторики относят спазмолитики и прокинетики. Традиционно назначаемые такие миотропные спазмолитики, как папаверин, дротаверин, мебеверин, пинаверия бромид не устраняют запоры [6]. В последние годы в практику внедряются 5-НТ4-агонисты серотониновых рецепторов. Серотонин, высвобождаемый энтерохромофинными клетками кишечника, стимулирует вагусные и энтеральные афферентные нервные волокна, повышает высвобождение ацетилхолина, усиливает сокращение гладких мышц и, таким образом, нормализует пассаж.

К препаратам этой группы относятся тегасерод и цизаприд, последний в связи с серьезными побочными эффектами (нарушения сердечного ритма, экстрапирамидные расстройства) отозван с рынка [6]. Прокинетики нельзя принимать без назначения врача. Эффект от их приема наступает со второй недели лечения и, что особенно важно, может сохраняться в течение нескольких месяцев после завершения курса лечения.

При спастической дискинезии в комплекс лечения включаются миотропные спазмолитики или М-холиноблокаторы. Высокую эффективность при этом состоянии, а также при синдроме раздраженного кишечника показали новые препараты: пинаверий бромид (дицетел) и отилоний бромид (смазмомен). Применение препаратов с повышенным содержанием желчных кислот (аллохол, лиобил, хенофальк) оправдано в тех случаях, когда диагностируется гипофункция желчного пузыря. В последнее время наиболее физиологичным корректором процессов желчеобразования представляется одестон (по 1�2 таб. 3 раза в день).

Запоры, вызванные острыми воспалительными заболеваниями кишечника, трещинами аноректальной области и геморроем, устраняются путем лечения этих заболеваний, так как именно они вызывают спазм сфинктера. В этих случаях назначение слабительных препаратов неэффективно.

При запорах во время беременности препаратами выбора являются представители группы осмотических слабительных: синтетический дисахарид лактулоза и регулятор стула макроголь. Противопоказаны слабительные, стимулирующие перистальтику кишечника, так как они могут спровоцировать прерывание беременности и преждевременные роды.

Лактулоза � синтетический дисахарид, который после приема внутрь не разрушается дисахаридазой тонкой кишки, не всасывается в тонкой кишке, достигает толстой кишки, где в процессе бактериального разложения распадается на короткоцепочные жирные кислоты (молочную, уксусную, пропионовую и масляную). Это снижает рН содержимого толстой кишки и стимулирует перистальтику. За счет увеличения объема каловых масс (приток жидкости) происходит рефлекторное сокращение кишки  � акт дефекации происходит физиологическим путем.

Лактулоза способствует уменьшению роста аммоний-продуцирующих бактерий и тем самым снижает поступление аммиака в кровь. Ацидификация толстой кишки приводит к гибели патогенной микрофлоры и размножению полезной.

Лактулоза часто оказывается незаменимой при лечении запоров, рефрактерных к другим слабительным средствам.

Лактулоза эффективна при лечении хронического запора, гепатитов, печеночной недостаточности, печеночной комы, печеночной энцефалопатии, циррозе печени, гиперазотемии, сальмонеллезе, дисбактериозе. Доказана высокая эффективность препарата у пожилых людей, после гинекологических операций, при запорах на фоне спаечных процессов и радиационных поражений кишечника.

Лактулоза является одним из наиболее эффективных пребиотиков, так как избирательно стимулирует рост бифидо- и лактобактерий. Поэтому лактулоза успешно применяется при кишечном дисбактериозе, особенно в комплексе с пробиотиками, содержащими живые штаммы бифидо- и лактобактерий.

Препараты лактулозы можно назначать грудным детям, а также беременным и кормящим женщинам.

Лактулоза не уменьшает абсорбцию витаминов и не вызывает привыкания.

Макроголь действует на всем протяжении кишечника. Он вызывает увеличение объема кишечного содержимого и его размягчение за счет образования дополнительных водородных связей с молекулами воды, ее задержкой и накоплением в просвете кишки, повышая внутриклеточное осматическое давления. Благодаря своей высокой молекулярной массе макроголь не всасывается, не метаболизируется в желудочно-кишечном тракте и не влияет на нормальную микрофлору кишечника, не выводит витамины и соли из организма и не раздраджает слизистую кишечника.

В зарубежной литературе этот препарат относят к новой группе слабительных средств � регуляторов стула [15]. Макроголь предназначен не для однократного приема с целью достижения дефекации, а для планомерного и постепенного восстановления нормальной функции кишечника и его регулярного опорожнения. Макроголь вызывает безболезненное опорожнение кишечника в обычное для пациента время.

Макроголь рекомендуется при запорах, особенно у пожилых людей, больных сахарным диабетом, гипертензией, почечной и печеночной недостаточностью, сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Препараты, размягчающие каловые массы: вазелиновое (жидкий парафин), миндальное и касторвое масло, докузат натрия. Слабительные на основе масел не только размягчают фекалии, но и ускоряют пассаж содержимого тонкого кишечника и уменьшают всасывание жидкости. Наиболее сильно стимулирует перистальтику касторовое масло. Эффект от его приема наступает через 2�3 часа. В настоящее время использование этой группы слабительных средств ограничено, так как они вызывают тошноту, могут непроизвольно выделяться из заднего прохода (вазелиновое масло) и существенно увеличивают риск развития злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта; могут частично всасываться; уменьшают всасывание жидкости и ускоряют ее пассаж [2, 13].

Стимуляторы перистальтики кишечника. Солевые слабительные (неорганические соли: фосфаты, магнезия, глауберова соль). Солевые слабительные действуют на протяжении всего кишечника, что позволяет использовать их в лечении пищевых отравлений с целью выведения токсинов. Общими свойствами солевых слабительных является незначительное всасывание из кишечника и необходимость их употребления в виде гипертонического раствора. Стимулирующие и солевые слабительные необходимо принимать утром. Их недостатки: вызывают тошноту; всасываются в системный кровоток, что может приводить к системным побочным эффектам; слабительный эффект неуправляем и непрогнозируем, в связи с чем существует высокий риск дегидратации; противопоказаны у детей и при ХПН [1, 2, 8].

Препараты, увеличивающие объем содержимого кишечника: растительные слабительные (отруби, морская капуста), неперевариваемые волокна (метилцеллюлоза, агар). Механизм действия: за счет гидрофильных или осмотических свойств препаратов этой группы происходит задержка жидкости в просвете кишки, увеличение объема и размягчение химуса, что приводит к улучшению его пассажа в кишечнике на фоне усиленной перистальтики [5,11].

Содержащие антраноиды: препараты крушины, сенны, ревеня, пурсенид, тисасен, регулакс. Механизм действия: раздражают слизистую толстой кишки или непосредственно стимулируют нервные подслизистые (мезентериальные) сплетения и гладкую мускулатуру. Для реализации их действия необходима достаточная активность сульфатазы бактерий, обеспечивающая переход антраноидов в антроны. Усиливают перистальтику кишечника и увеличивают объем жидкости в кишечнике. Антрахиноны являются самыми распространенными слабительными средствами, так как содержатся в крушине, ревене, сенне и входят в состав многих комбинированных фитопрепаратов. Препараты этой группы действуют на уровне толстой кишки и стимулируют гладкие мышцы, ускоряют транспорт воды в просвет кишечника и тормозят загустевание каловых масс (соответственно антиабсорбционное и гидрогонное действие). При длительном (многомесячном) применении антрахиноны могут вызывать развитие псевдомеланоза кишечника. В настоящее время считается, что слабительные этой группы применяются необоснованно широко и необоснованно долго. Применение слабительных, содержащих растительные компоненты, сопряжено с определенными сложностями, так как содержание в них основного действующего начала � антрагликозидов подвержено колебаниям, что приводит к колебаниям их активности [1, 2, 5, 11].

Препараты сенны могут окрасить мочу в красный или коричневый цвет. К растительным слабительным наиболее быстро развивается привыкание. Недостатки стимуляторов перистальтики кишечника, содержащих антраноиды: антиабсорбционное и гидрогонное действие; мутагенное действие; способность вызывать меланоз кишечника; развитие постслабительной кишки; привыкание; возникновение трещин и лакун слизистой кишечника; перианальный тромбоз; при длительном применении повышают риск развития новообразований толстой кишки; всасываются в кровоток и выделяются через почки.

Препараты, не содержащие антраноиды: производные дифенилметана (бисакодил, лаксодил, лаксабене, стадалакс), пикосульфат натрия.

Основным показанием к назначению бисакодила является наличие атонических запоров. Его достоинством является наличие двух лекарственных форм (драже и свечи). Он может быть использован в постоперационном периоде и после родов. К достоинствам препарата можно отнести быстрое (в течение 1 часа) наступление слабительного эффекта.

Достоинство пикосульфата натрия � возможность подбора более точной индивидуальной дозировки, так как он выпускается в каплях. Слабительный эффект пикосульфата натрия у детей менее надежный, так как у них активность сульфатазпродуцирующих бактерий, необходимых для действия препарата, существенно ниже, чем у взрослых. Бисакодил и пикосульфат натрия наиболее эффективны при гипотонических запорах и запорах, связанных с воспалительной патологией желудочно-кишечного тракта, а также у лиц, соблюдающих постельный режим [1, 2, 8].

Недостатки стимуляторов перистальтики кишечника, не содержащих антраноиды: вызывают колики; снижают всасывание жирорастворимых витаминов; противопоказаны детям до 6 лет, беременным, пожилым людям и больным, соблюдающим постельный режим.

Обобщая данные о побочных эффектах слабительных средств, следует упомянуть о том, что их применение сопровождается усилением потери белка, калия через кишечник, снижением тонуса кишечной мускулатуры, привыканием рецепторного аппарата, требующего все больших доз слабительных средств, нередко запоры сменяются поносами из-за возникающего медикаментозного колита. При хроническом запоре следует избегать длительного ежедневного приема слабительных средств.

Различные препараты обладают и разным спектром побочных эффектов. Очень часто больной сталкивается с ситуацией, когда на фоне первоначального благоприятного действия при повышении дозы возникает привыкание, которое в дальнейшем ведет к злоупотреблению слабительными препаратами со всеми отрицательными последствиями. Во многих случаях приходится проводить кропотливую работу, направленную на отвыкание пациентов от приема слабительных, особенно тогда, когда к жалобам, связанным с задержкой стула, присоединяются жалобы, свойственные синдрому раздраженного кишечника (тянущие, иногда схваткообразные боли в животе, метеоризм и др.). Бисакодил, сенна, крушина оказывают слабительное действие, раздражая слизистую кишечника. Не рекомендуется их прием в течение длительного срока для лечения запора, так как они постепенно нарушают функции кишечника. Это приводит к усилению запора и к развитию атонии толстого кишечника, при которой кишечник теряет способность продвигать пищевой комок без химической стимуляции [1, 9].

Наиболее серьезной проблемой является возникновение зависимости при приеме слабительных, которая развивается у 13�15% � алоэ, 10% � препараты сенны, 8�10% � бисакодил и солевые слабительные.

Противопоказания для назначения слабительных средств: кишечная непроходимость, острая хирургическая патология, выраженная дегидратация, острые и хронические воспалительные заболевания толстой кишки, болезнь Крона. Также прием слабительных средств должен быть исключен у лиц, принимающих пероральные антибиотики широкого спектра действия.

Признаками передозировки слабительных средств являются: диарея, симптомы гиповолемии, симптомы гипокалиемии (снижение рефлексов, слабость, нарушения ритма).

Слабительные средства относятся к лекарственным препаратам, которые действительно больные люди или мнимые пациенты принимают в большом количестве. Их широко покупают и принимают даже без назначения врача, без учета противопоказаний, что может усугублять течение заболевания, вызывать побочные эффекты.

Учитывая вышеизложенное, необходимо отметить, что слабительные препараты необходимо применять только по назначению врача, с учетом этиопатогенетических факторов каждого пациента.